- 갑상선은 갑상선 자극 호르몬(TSH:Thyroid Stimulating Hormone)의 자극으로 갑상선 호르몬을 만듭니다.
갑상선 조직 내에서 여포세포(Follicularcell)가 모여서 Thyroid Follicle을 만들거나 하는 경우가 굉장히 많습니다.
외부는 혈관 속에는 체액(콜로이드)과 연결됩니다. 혈액에서 요오드와 나트륨 이온이 Na/Isymporter에 의해 동시에 들어옵니다. 이때 요오드는 최종 Pendrin 수용체를 통해 콜로이드로 보내져 산화됩니다.
세포 내에서는 Thyroglobulin(TG)이 계속 만들어집니다. 이게 콜로이드로 분비가 되는데 산화된 요오드랑 꼭 붙어서 다시 세포 안으로 들어가는데 이때 중간 골격은 사라지고 가지만 떨어져서 혈액으로 나오게 됩니다. 이게 T4, T3입니다.
세포 속에서 만든 재료와 혈액에서 가져온 재료를 주물러 갑상선 호르몬을 만들어내는 이야기입니다.
2. 갑상선 호르몬 패밀리에 대해서 알아보겠습니다.
T4는 요오드가 4개 포함되어 있습니다. 탄소골격의 가장 바깥쪽 링을 outerring, 안의 링을 innerring이라고 합니다. outerring에 있는 요오드가 떨어지면 T3가 되고 Innerring의 요오드가 떨어지면 rT3가 됩니다. 둘 다 떨어지면 T2가 됩니다. T2는 임상적 의미가 떨어지기 때문에 생략하고 갑상선 호르몬으로 작용하는 것은 T4, T3이고 rT3는 갑상선 호르몬으로 작용하지 않습니다.(아래 D2 파괴를 증가시켜 T3 생성이 저하됩니다)
갑상선 호르몬에서 요오드를 제거할 때 사용되는 효소를 deiodinase라고 하며, D1은 outerring, innerring에 있는 요오드 모두 D2는 outerring의 요오드, D3는 outerring에 있는 요오드를 제거할 수 있습니다.
작용 면에서는 D1, D2, D3 각각의 효소의 활성에 영향을 주는 요인에 대한 부분이 체크되어야 합니다. 갑상선 호르몬의 활성과 직결되기 때문입니다.
3. 갑상선 기능에 영향을 미치는 요인에 관한 기능의학 자료입니다.
스트레스, 외상, 염증, 독소, 감염 등에 의해 T4가 rT3로 바뀝니다.(왼쪽 아래) 비슷한 요인으로 인해 T4가 T3로 전환이 원활하지 않을 수 있습니다. (오른쪽 위) 약제 중에서 인디놀과 같은 베타 차단제가 급항에 보조 요법으로 한 번씩 사용될 수 있는데, 이러한 이유로 사용됩니다. 그런데 신경정신과 처방에도 한 번씩 볼 수 있습니다. 병증 파악에 있어서 이런 부분들을 염두에 둘 필요가 있습니다.
갑상선에 왜 셀레늄 아연이냐는 말씀이시군요. 이게 부족하면 T3로 변환이 잘 안 돼요.(오른쪽 중앙) 여기에는 나와 있지 않지만 TPO에서는 철분이 중요합니다.
갑상선을 환경의 센티넬이라고 하는 말이 있습니다. 결국 왜 hypothyroid 상태가 되는지를 환경과 연관짓는 이야기도 있습니다. 토양에 이런 미네랄이 부족하거든요. 어쨌든 요아셀 철 AD(요오드, 아연, 셀레늄, 철분, 비타민 A, D) 이게 갑상선과 중요한 영양소입니다.
4. 혈중 갑상선 호르몬은 T490%, T39%(갑상선 생산 20%, 나머지는 말초 변환), rT30.9%입니다.
갑상선 호르몬은 알부민이나 TBG(티록신 결합 글로불린)에 결합한 형태로 혈중에서 지나가는데 이를 totalform, 운반 단백질이 떨어진 상태가 freeform이라고 합니다. freeform이 기능을 보기에 더 적절하지만 현재 보험 기준은 freeT4, TSH, T3입니다.
5. 세포 안에서 실제로 작용하는 갑상선 호르몬은 T3입니다.
T3가 들어오거나 T4가 안으로 들어가서 T3로 전환이 됩니다.(via D2) 위 그림에서 A는 D3가 활성화되어 갑상선 호르몬이 제대로 작용하지 못하는 상황입니다.
D의 활성은 HPTAxis와 관계없이 독립적으로 조절될 수 있습니다. 세포 수준에서 갑상선 호르몬을 조절하는 경우로 추위에 D2 올리고 갑자기 바닥에서 D2 올리고 갑자기 항구에서 D2 내리는 방식입니다.
6.low T3 syndrome은 nonthyroidalillnes syndrome(NTIS), euthyroidsicksyndrome 등의 병명으로 기능의학의 관심범위에 있습니다.
T3 낮고 rT3 높고 TSH는 정상입니다.심장 수술 중에 이런 현상이 관찰되는데 T3가 낮아지면 TSH는 올라가야 하는데 하수체의 D2가 항진하면서 T3가 증가한다고 합니다. 따라서 음성 피드백에서 TSH가 낮아집니다.병정이 심해지면 결국 T4도 점차 감소하는데 더 심각한 상황인 것 같습니다.
7. T4, rT3가 D2 분해를 증가시키고 결국 T3를 감소시킵니다.
갑자기 제가 신디로이드를 줘도 20%에서 증상 개선이 제대로 이뤄지지 않는 이유가 이런 이유입니다.
8. HPT 축을 알로스테시스 관점에서도 한 번 설명합니다.
갑상선 호르몬의 기능은 기저 상태로 유지되어야 합니다.생리 전반에서 갑상선을 알아야 말이 되는 수준입니다.
9. HPA축이 글루코코르티코이드에 의한 네거티브 피드백을 받듯이 HPT축도 HPT축을 조절하는 매개인자가 있습니다.
코르티솔이나 사이토카인은 주로 억제합니다.노르에피네프린이나 렙틴의 경우는 촉진합니다.
TRH를 분비하는 뉴런은 다양한 신호를 받아 통합함으로써 TSH를 분비합니다.
10. 특정 환경에서 TSH, FT4, FT3, rT3, TT4의 농도는 다양할 수 있습니다.
잘 알려진 정상 범위는 아니지만 어느 시점에서 오랫동안 항상성이 유지되고 있을 가능성이 있습니다.갑상선의 관점에서는 Thyroidallostasis라고 이름을 붙였지요. 이름은 짓기 나름이에요.
더 붙여볼까요? 저하되는 쪽은 type 1 allostasis, 항진하는 쪽은 type 2 allostasis라고 합니다.임상에서는 저하가 더 많고 더 많이 보입니다. subclinical 포함하면 10%정도 됩니다.
11. type 1, type 2로 기울어지는 많은 경우를 생각할 수 있습니다.
예를 들면 오래 굶었을 경우를 생각해 보면 D1, D2, TSH 모두 감소하는데 그 결과 T3, T4가 모두 낮게 나타나고 반면에 rT3는 증가하게 됩니다. 케톤 식사 시 low T3 증후군을 유발하는 경우가 이런 경우가 있습니다.
일반적으로 스트레스 상황에서 T4에서 T3로 전환하는 것이 방해됩니다. 그래서 rT3가 높게 나타납니다. 스트레스는 심리적인 것뿐만 아니라 수술, 감염, 암, 심장 발작, 상해, 기아 등 신체적인 것 모두 포함됩니다.
12. D1을 감소시킬 수 있는 유발인자는 낮은 칼로리, 자유지방산, 내인성/외인성 스테로이드, TNF, IL-6, interferon-a와 같은 사이토카인, NF카파B, 베타차단제 등을 기억해야 합니다.
급성기 질환에서는 T3가 감소하고 T4는 약간 증가, rT3는 매우 증가하는 경향이 있으며 중장기로 넘어갈수록 low T3 syndrome에 들어갑니다.
13. NTIS(Non-thyroidalillnessyndrome)에서 대안 중 하나가 항산화제입니다.
활성산소종이 증가하면 D1, D2 감소, D3 증가해서 T3 감소되고 rT3 증가합니다.
14. 담즙이 장관을 통해서 전신순환으로 들어가면서 D2를 증가시켜서 T3 활성을 증가시키는 부분이 있습니다.
한의학적으로 이 댐에 대한 부분이 갑상선과도 관련이 있다는 것을 보여줍니다.
15. 갑상선 항체는 간단하게 합니다.
크게 TPOAb/TgAb/TSHreceptorAb로 나뉩니다.
TPO는 TG와 요오드를 연결하여 T4, T3를 만드는 데 관여합니다. 그래서 이걸 공격하면 저하가 돼요.TG(처음 보셨죠?)도 같은 하락.TSHRAb는 TSH 수용체를 자극하여 항진합니다.
16. Subclinical hypothyroidism이 중요합니다. 임상 발현 전 갑상선 기능 저하증?
어쨌든 fT4, T3는 정상, TSH는 올라간 경우입니다. (10은 초과하지 않음) 노인과 여성에서 보다 일반적이며 항갑상선 항체(Antithyroid Ab)가 80% 정도에서 관찰됩니다.
17. Subclinical hypothyroidism과 갑상선염을 감별해야 합니다.
Subclinical hypothyroidism이 의심되면 1~3개월 후 재검하여 갑상선염과 감별합니다.위의 그림을 보시면 아급성 갑상선염이 시간이 지남에 따라 T4, TSH 변화하는데 hypothyroid 상황에서 구분이 어려워집니다.
18. SCH에 대해 치료해야 하느냐는 얘기가 많습니다.
현재까지 결론은 65세 미만은 치료하고 이상은 증상을 보고 치료하거나 냅둘라입니다.
처음 진단되면 우선 2, 3개월 후에 재검사해서 정상 회복되는지 확인해보고 10을 기준으로 재평가해 보겠습니다.
기능의학에서는 optimalrange를 더 엄격하게 합니다. TSH에 더 주목해 봅시다.
Just because a test result is somewhere with in the laboratory reference range does not necessarily meanit is optimal for that individual.
기능의학에서 더 관심을 갖고 보는 것은 갑자기 저(subclinical 포함)입니다. 갑상선 기능이 suboptimal로 떨어지면 피로, 체중 증가, 심혈관계 이벤트, 이상지질혈증, 혈관 죽상경화, 내당능 장애, 인슐린 저항성, 불임 등의 다양한 영향을 미칩니다. SCH와 CHD의 연관성은 흔한 소재입니다.
cf. 한의학 전반에서 스트레스와 염증 개념을 어떻게 풀어가느냐가 정말 중요하다고 생각합니다.스트레스와 염증은 모두 type 1 thyroidallostasis로 움직일 수 있는 힘입니다.
기능의학적 중재 대원칙은 호르몬의 전반적인 합성, 운반, 세포 내에서의 작용, 대사 배설 등에 영향을 미치는 요인을 점검하고 중재하게 됩니다. 호르몬의 생장수장을 이해하는 것이 내분비에서는 중요합니다.
개인적인 생각으로는 의서의 병인무기가 매우 중요합니다. NTIS의 여러 사례에서 어떤 이벤트에서 갑상선 호르몬이 어떤 양상으로 변화하는지 살펴볼 때 이벤트가 병인이 됩니다. 기아, 감염, 칠상, 여러 질환 등..결국 증상이 나타내는 상(hypothyroid)이 비슷하더라도 병인무기가 제각각이기 때문에 온중, 보흐, 청열, 소간해울 등 다양한 치법이 가능한 것입니다. 영감을 얻으셨기를 바랍니다.