참고자료 : 2018 대한고혈압학회 고혈압 진료지침 2020 대한고혈압학회 팩트시트 2021 UpToDateChoice ofdrugtherapyinprimary(essential) hypertension
1제 항고혈압제를 복용하여 혈압이 조절되지 않거나 초치료 환자로 혈압이 160/100mmHg 이상일 때 또는 고위험군 환자로 2제 항고혈압제를 사용합니다. 2제 고혈압 약을 사용할 때 어떤 조합이 좋은 것일까요?
2020 대한고혈압학회 팩트시트
2020년 대한고혈압학회 팩트시트를 보면 1제요법 40%, 2제요법 43%로 2제요법으로 치료 중인 고혈압 환자가 가장 많습니다. 1제 치료 시에는 ARB 47.3%, CCB 39.9%로 ARB를 가장 많이 사용합니다.
2제 요법으로는 ARB+CCB 조합이 61%로 가장 많았고 ARB+DU(이뇨제, thiazide)계가 23%로 이어지고 있습니다.
즉, 2제 요법은 ARB+CCB 또는 ARB+이뇨제의 조합이 가장 많은 것을 알 수 있습니다.
위의 사진과 같이 ARB(안지오텐신 차단제)는 모든 질환에 적응증이 있을 정도로 광범위하게 사용할 수 있는 약제이기 때문에 1제에서도 많이 사용되며 2제에서는 거의 필수적이라고 생각됩니다.
그렇다면 2제 병합요법 시 ARB는 기본적으로 처방하고 CCB와 이뇨제(thiazide) 중 하나를 선택하면 됩니다.
저는 기본적으로 ARB+CCB 조합을 가장 좋아합니다.CCB가 이뇨제보다 혈압 강하 효과가 조금 좋을 뿐 아니라 이뇨제의 부작용이 별로 마음에 들지 않기 때문입니다.
Thiazide(chlort hiazideorchlorthalidone) 부작용 : 저칼륨혈증, 요산증가, 부정맥, 지질대사장애, 내당능저하, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증
저용량으로는 큰 문제가 되지 않는 경우가 많지만 굳이 지질대사나 당대사에 영향을 미칠 위험을 감수하고 싶지는 않습니다. 또한 대사 증후군으로 자주 상승하고 있는 요산 수치를 상승시킨다는 단점이 있습니다. 특히 베타차단제와 병용 투여할 경우 당뇨 및 이상지질혈증 발생 위험이 증가하므로 비만 환자나 당뇨병 발생 고위험군에게는 권장되지 않습니다.
GFR<30mL/min/1.73m2의 신기능 저하 환자라도 효과가 떨어지는 단점도 있습니다.(신기능 30 이하로 저하된 환자에게는 furosemide, torsemide와 같은 루프 이뇨제를 사용합니다.)
참고로 thiazide에 의해 발생하는 저칼륨혈증은 약 복용 첫 2주 이내에 발생하는 경향이 있으므로 약 복용 2주 후에 칼륨 수치가 정상적으로 유지되고 있다면 이후 발생하는 저칼륨혈증은 걱정하지 않아도 됩니다.(chlorthalidone이 chlorthiazide보다 저칼륨혈증을 자주 유발시킨다는 보고가 있습니다.)
그렇다면 무조건 CCB(칼슘채널 차단제)를 써야 할까요. 꼭 그렇지만은 않아요.
CCB(칼슘채널 차단제) 부작용 : 항고혈압 약제로 가장 많이 사용하는 DHP-CCB(amlodipine) – 빈맥, 발목하지부종, 두통, 안면홍조 Non-DHPCCB(diltiazem, verapmil) – 변비, 방실전도장애, 심근수축력 저하
이뇨제(chlorthiazideorchlorthalidone)를 CCB보다 우선적으로 사용하면 좋은 경우
부종을 동반한 심부전 환자, 부종을 호소하는 환자(특히 중년여성, 하지부종을 호소하는 환자)
골다공증 환자(고칼슘혈증을 유발하는 데 골다공증에 도움이 될 수 있다. 그렇다고 모든 골다공증 환자에게 thiazide를 우선적으로 사용해야 하는 것은 아닙니다.)
고칼슘 요증을 동반한 신결석 환자(고칼슘 요증을 줄이는 역할을 하는 ᅩ고칼슘 혈증)
CCB의 부작용을 가지고 있는 환자
개인적으로 위의 적응증이 아니라면 대부분 ARB+CCB 조합으로 2제 약제를 구성하고 있습니다.