안녕하세요. 손해사정사 공인노무사 정준업입니다.
오늘의 주제는 이전에 포스팅한 주제인 갑상선 림프 선전 시 발생하는 보험금 분쟁 해결을 위한 심화 과정입니다.
조금어려운내용이지만집중해서읽으면이해할수있을것같습니다.
앞서 갑상선암의 림프선 전이 시 발생하는 보험금 분쟁은 보험설계사의 설명 의무에 초점이 맞춰져 있습니다.안녕하세요 손해사정사 공인노무사 정준업입니다. 20여 년 전만 해도 드라마나 영화에서 암에 걸렸다.blog.naver.com 자세한 내용은 기존 포스팅 내용을 확인 후 방문해주시는 것도 좋을 것 같습니다.먼저 이해하기 위해서는 약관의 내용과 약관의 해석 방법에 대해 알아야 합니다.
전이암의 경우 보험 약관에 원전암 기준으로 보상한다고 명시되어 있습니다.
그러나 보험금 지급, 부지급에 관한 사항은 중요한 사항이며 이를 소비자에게 설명하지 않으면 보험사는 주장할 수 없습니다.
약관에만 명시돼 있고 상품설명서 또는 대다수 보험설계사도 모르는 내용이었기 때문입니다.그렇다면 보험설계사의 자신의 계약이나 보험회사 직원 또는 보험업에 종사하는 사람들의 계약, 또는 담당 보험설계사가 전이암을 기준으로 지급한다고 설명한 것을 주장할 경우 어떻게 될까요?보험업에 종사하는 사람, 즉 보험에 관한 일반 소비자가 아니라 전문가라고 인정되면 중요한 사항이라도 보험사의 약관 설명 의무가 없습니다.
또 담당 설계사가 설명한 것을 강하게 주장하면 반증하기도 쉽지 않습니다.
이해를 돕기 위해 관련이 없는 분쟁처럼 보이지만 밀접한 관련이 있는 이유에 대해 알아봅시다.보험계약 취소 사유 보험 가입 전 5년 이내에 갑상선암 림프선 전이로 치료를 받은 경우 실무로 처리하는 방식을 설명하고 이를 통해 갑상선암 분쟁에 적용해 보겠습니다.
보험 계약 체결일로부터 5년 이내에 계약을 취소할 수 있는 이유로 암 진단이 있습니다.계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.<보통약관> 초기 암보험은 일반 암과 소액암의 구분이 없었으나 최근 모든 보험은 구분하고 있습니다.
약관의 내용을 다의적으로 해석할 수 있다면 피보험자에게 유리하게 해석해야 합니다. (작성자 불이익의 원칙)
따라서 사기에 의한 계약에서의 암은 일반 암을 말하며, (보험약관에서 암과 소액암으로 구분했기 때문에) 소액암은 사기에 의한 계약에서의 암으로 볼 수 없습니다.결론적으로 계약 체결일로부터 5년 이내에 갑상선 또는 기타 피부암 등 소액암으로 진단된 고지의무 위반은 적어도 사기에 의한 계약으로 보험계약을 취소할 수 없습니다.
이쯤에서 읽고 갑상선암 림프선이 암 진단비 청구에 분쟁을 이해했다면 명석한 두뇌를 가졌다고 자부하셔도 됩니다. 🙂 그렇다면 위의 논리를 갑상선암 림프선 전이에 어떻게 적용해야 할까요?보험약관에는 2차성 및 상세불명의 악성 신생물은 1차성 악성 신생물(암)이 확인된 경우 원전 부위에서 지급한다고 명시돼 있습니다.
위 보험계약 취소 사유의 암 정의와 동일한 논리로 보험사의 주장을 반박할 수 있는 것입니다.
결론적으로 가입한 보험약관이 소액암 진단비와 암 진단비가 다를 경우 암 진단비를 받을 수 있습니다.(소액암 진단비 수령 시 공제)
또 소액암과 일반암 담보가 분리돼 있는 증권이라면 소액암 진단비 암 진단비를 모두 받을 수 있습니다.
보험업에 종사하는 분에게 설명해도 한 번에 알아들을 수 있는 분은 별로 없습니다.
약관의 해석 방법에 대해 이해하지 못하고 있기 때문입니다.
보험회사는 주장하지 않는 소비자에게 보험금을 주지 않습니다.반드시 보험 전문가와 상담을 통해 정당한 권리를 찾으세요.