사람이 죽었을 경우 회사에 청구할 수 있는 보험금의 형태는 세 가지로 나눌 수 있습니다.
질병사망보험금 신체내부 기저질환 사망
상해사망보험금 외부적 요인에 의해 발생한 급급성, 우연성, 외래성을 요건
재해사망보험금 우발적 외래사고로 재해분류표에 보상하는 손해에 해당
약관상 규정된 내용은 비교적 간단하지만 실제 사안에 대입하여 판단할 때에는 해석의 차이로 지급 여부에 대한 분쟁이 발생하기 마련입니다. 실제 질병보다는 재해가 훨씬 더 많은 보상이 이루어지기 때문에 여지가 있다면 재해로 인정받는 것이 청구인 분들께는 유리하다고 할 수 있습니다.
수많은 사고 유형이 있기 때문에 단정적이어서 설명하기는 어렵지만 판결 사례를 보면서 지급 가능성에 대한 판단을 할 수 있도록 돕고자 합니다.
재해 사망 보험금 지급 여부 판단 기준은 재해 분류표입니다.재해 분류표의 보상 대상이 되는 재해에 해당하면 지급이 가능합니다.
한국표준질병사인분류상 S00~Y84에 해당하는 우발적 외래사고
이와 반대로 보상할 수 없는 재해도 규정하고 있습니다. 사고 유형별로 면책 사유에 대해 열거하고 있으니 청구 계획을 가지고 계시다면 반드시 참고하시기 바랍니다.
그럼 사고 유형별 판결 사례를 보면서 지급 가능성에 대한 이해를 돕고자 합니다. 수많은 판결의 일부분이기 때문에 정답은 되지 않지만 법원에서는 이런 관점에서 판단하는 것으로 이해해 주시면 좋겠습니다.
야생진드기에 물려 사망한 사고 유형의 재해사망보험금 판결 사례 창원지방법원 2014나 31596 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)으로 감염되어 사망한 사건입니다. 주요 매개체는 야생 진드기로 알려져 있습니다. 회사 측은 질병으로 사망한 것이며 이는 약관상 급박하고 우연한 외래 요건을 충족하지 못해 재해로 인정될 여지가 없다고 주장했습니다.
이에 법원은 야생진드기에 의해 중증열성혈소판감소증후군이라는 병에 전염된 것이며 이는 망인의 체질적 요인에 의한 것이 아니기 때문에 이러한 맞물림이라는 사고와 사망과의 인과관계가 성립한다고 판단했습니다.
벌레에 물려 사망한 경우뿐만 아니라 일본뇌염 등 유사한 판결에서는 청구인이 아닌 사측의 손을 들어준 경우도 많으며, 이와 관련한 청구 유형은 회사 내부에서 정책적 판단에 따라 소송으로 대응하는 경우가 있다는 점에 유의하시기 바랍니다.
급성주정중독으로 사망한 사고유형의 재해사망보험금 판결 사례 서울고법 2009나 46127 회사 측은 술을 마신 후 신체 내부 반응에 의한 내재적 요인에 의한 사망이므로 이는 ‘외래성’이라는 요건이 성립되지 않는다고 주장했습니다.
이에 법원에서는 재해분류표상 ‘알코올에 의한 불의의 중독’은 질병분류번호 ‘X45’로 규정됐고, 이는 지급 요건에 해당한다는 점에 주목했습니다.
혈중알코올농도가 0.37%로 중증 명정상태이며 생전에 심각한 기저질환이 없었던 사망자의 병력 등을 볼 때 이는 급성주정중독이 직접적이고 중요한 사망원인임이 밝혀지기 때문에 우발적인 외래사건으로 보는 것이 타당하다고 판시하였습니다.
과도한 술을 마시고 사망한 사건의 경우 대부분 국과수 부검을 실시하지 못하거나 치사량에 해당하는 알코올 농도가 확인되지 않은 경우 또는 심장질환이나 뇌질환, 간질환 등 기저질환이 병합되어 있는 사안에서 분쟁이 일어나게 됩니다. 따라서 종합적인 검토를 통해 지급 가능성에 대해 면밀한 판단이 필요합니다.
음식물로 인한 기도폐쇄로 인한 사망사고 유형의 재해사망보험금 판결 사례 광주고등법원 2018이나 10758 당뇨라는 병력을 갖고 있던 고인이 주꾸미가 목에 걸려 사망한 청구건으로 회사 측에서는 음식물 흡입에 의한 질식이 원인이 아닌 내인성 급사로 판단하는 것이 현실성이 있다고 주장했습니다.
이에 대해 법원에서는 우발적인 외래 사고란 피보험자의 신체적 결합이나 질병이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미한다고 해석했습니다. 부검을 할 수는 없었지만 시신을 검안한 전문가도 사인에 대해 ‘음식에 의한 질식’으로 판단했고 법의학 교실에서 한 자문에서도 같은 답변을 들을 수 있었기 때문에 재해 사망으로 인정해야 한다고 결정했습니다.
이러한 사고 유형의 경우 단순히 기도로 음식물이 확인되었다고 해서 지급 요건이 성립하는 것은 아닙니다. 기도 폐쇄의 원인이 명확히 확인되는 것은 물론 왜 기도가 막혔는지, 그런 상태가 될 만한 신체적 결함은 없었는지에 대해 명확히 따져봐야 할 사안입니다.
스스로 목숨을 끊은 사고유형이 재해사망보험금 판결사례 서울고법 2006이나 74497 스스로 목숨을 끊는 행위는 약관상 면책사유에 해당합니다. 단, 심신 상실 상태에서의 사고는 보상됩니다. 분별없는 상태 또는 고도의 명정 상태임을 입증하기도 어렵고 개별 사안에 적용하기도 매우 어렵습니다.
법원에서는 대개 고인이 유서를 남겼는지, 어떤 방법으로 죽었는지, 정신질환의 정도와 주변 정황 등을 종합적으로 판단하게 됩니다.
우울증보다는 조현병이 인정될 가능성이 높고, 삶을 마감할 때 작성하는 유서의 존재는 보상 가능성이 낮은 것으로 보입니다. 사리분별이 가능한 상태였다고 판단하게 됩니다.
재난사망보험금 지급에 대한 판단교통, 추락, 일상생활 중 사고로 발생경위가 명백하다면 큰 문제가 될 여지는 없습니다. 다만 목격자도 없고 상황도 불분명하며 심각한 기저질환을 갖고 있어 사망 전 전후관계에 모호함이 있을 경우 분쟁으로 이어질 가능성도 배제할 수 없습니다.
따라서 단순히 법원의 판결 하나로 지급 여부에 대한 판단을 내려서는 안 되며, 약관 안에서 답을 찾는 것을 기본으로 하며, 유사 사례에 대한 다양한 해석을 참고하여 신중하게 접근하는 것이 중요하다고 생각합니다.
회사가 그렇게 쉽게 지급하는 타입은 아니에요. 따라서 만반의 준비를 해야 하고 증권이나 사망진단서 등을 바탕으로 검토가 가능하니 혼자 고민하지 마시기 바랍니다.
다수의 성공 사례를 바탕으로 지급 가능성에 대한 현실적인 조언을 드리겠습니다.”보험약관 규정에 대해 잘 몰라 보험금을 제대로 못 받는 보험가입자분들!” 보험가격…blog.naver.com