“해당 약관에는 면책 범위 지나치게 확장·보험금을 지급해야 한다”
신청인은 자신을 계약자 겸 피보험자로서 피신청인과 건강 보험 계약을 체결하기 전에 고혈압, 고 콜레스테롤 혈증 및 만성 C형 간염과 진단, 5회 통원과 투약 치료를 받은 사실이 있다.
신청인은 이후 자신이 경영하는 노래방에서 일을 마치고 귀가하던 중 머리에 통증을 느끼고 병원 응급실에서 진찰을 받고 고혈압성 뇌 출혈로 판명되어 입원 치료를 받았다.
신청인은 보험 계약일 전에 고혈압 진단을 받은 이유로 보험 계약을 무효로 처리하는 것은 부당하므로 피신청인은 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.
반면 피신청인은 해당 약관에 의하면’피보험자가 계약일 이전 또는 계약일로부터 성인병에 대한 책임 개시일 이전에 성인병이라고 진단 확정 되어 있는 경우에는 보험 계약을 무효화할 ‘로 규정되었기 때문에 계약을 무효 처리하는 것은 정당이라고 반박했다.
금융 감독원 분쟁 조정 위원회는 이번 건의 쟁점은 보험 가입 전의 고혈압 진단의 사실을 보험 계약 무효 사유로 규정하고 있는 건강 보험 보통 약관 제9조 제1호의 유효성에 해당하는지 여부를 봤다.
붕쵸우이은 해당 보험 약관 제9조를 분석하고 피보험자가 계약일 이전 또는 계약일로부터 성인병에 대한 책임 개시일 전날 이전에 성인병이라고 진단이 확정되어 있는 경우, 남의 사망을 보험금 지급 사유로 보험 계약에서 계약 체결시까지 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우 만 15세 미만의 사람이나 심신 상실자 또는 심신 박약자를 피보험자로 한 경우를 확인했다.
의학적 관점에서 보면 붕쵸우이은 고혈압이 암보다 사망률이 높은 질병도 없고 고혈압의 유무에 대해서는 건강 검진 등을 통해서 쉽게 발견할 수 있다는 것을 파악했다.
이로써 피신청인은 고혈압 진단의 사실을 고지 의무 사항으로 규정함으로써 계약자가 이를 어길 경우 해당 약관 제17조의 규정에 의해서 계약을 해지하거나 보험 사고에 고지 의무 위반 사실 사이의 인과 관계를 입증하고 계약상의 책임을 면할 수 있을 뿐 아니라 악의의 계약자 등에 대해서는 사기에 의한 계약 체결을 이유로 계약 해지를 주장하고 보험금 지급 책임을 면하는 제도적 장치가 설치되고 있는 것부터 약관 제9조 제1호에서 성인병 진단의 사실을 계약 무효 사유로 규정한 것은 피신청인의 계약에 대한 면책 범위를 지나치게 확장한 것으로 보았다.
붕쵸우이는 또 일반 성인병보다 사망률과 재발률이 높은 암의 발생을 보험 사고에 암 보험 약관의 경우 계약을 무효화시키는 기간을 일정 범위로 제한하고 규정하는 것과 비교해도 이 건의 약관은 계약자 등에게 불리한 규정으로 형평성을 상실했다고 판단했다.
이 때문에 계약 체결 전에 고혈압 진단을 받은 사실이 드러날 경우 무제한적으로 계약을 무효화할 수 있는 제9조 제1호의 조항은 상법 제663조, 약관의 규제 등에 관한 법률 제6조 제1항 및 제2항 제1호의 입법 정신에 비추어 보면 무효라고 규정했다. 이에 따른 약관 조항이 유효하다는 것을 전제로 피고 신청인의 보험금 지급 거절은 이유가 없다고 결론지었다.신청인은 자신을 계약자 겸 피보험자로서 피신청인과 건강 보험 계약을 체결하기 전에 고혈압, 고 콜레스테롤 혈증 및 만성 C형 간염과 진단, 5회 통원 www.insweek.co.kr