금융감독원은 22년 4월 5일 대한안과의사회와 함께 전국 안과병원에 최근 백내장 수술보험금 청구 급증에 관한 우려사항을 전달하고 협조를 요청했다.한편, 불필요한 백내장 수술에 수반하는 의료 부작용 및 보험금 미지급에 의한 소비자 피해 등을 방지하기 위해 아울러 노력하기로 했다.또 금융감독원은 백내장 보험사기 조사 강화를 위해 특별포상금을 지급하는 백내장 보험사기 혐의의 특별신고기간 및 포상금 제도를 운영하기로 했다.금융감독원은 앞으로 보험사기 혐의가 포착될 경우 수사당국과 긴밀히 공조해 엄중 대응할 계획이라고 밝혔다.- 22년 4월 18일~5월 31일 금감원 등 보험사기신고센터
22년 1월 이후, 백내장 수술과 관련되는 실손 보험금(백내장 수술 보험금)의 청구가 급증하고 있는 가운데, 일부 지역의 특정 의료 기관을 중심으로 청구건이 급증하고 있어, 과잉 진료라고 의심되는 사례도 증가하고 있는 것이 파악되고 있다.
불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영보험사의 재무적 부담으로 작용해 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있으며 해당 소비자 및 의료기관은 보험사기 등 불법행위에 연루돼 형사처벌 대상이 될 수 있다.금융감독원은 현 상황을 매우 엄중히 인식하고 있으며 이를 개선하기 위해 경찰청 및 대한안과의사회와 공동 대응할 계획이라고 밝혔다.
금융위원회는 관련 기관이 참여한 보험조사협의회를 개최해 보험사기 방지를 위한 제도 개선 방안을 논의한다.blog.naver.com
대한안과의사회와의 간담회 개최 과잉진료로 촉발된 의료 부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰 저하 요인이라는 데 공감하고 대한안과의사회 소속 안과병원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착을 호소하기로 했다.- 전국 안과병원에 최근 백내장 수술보험금 급증 관련 보험사기 우려를 공문으로 전달하고 과잉진료 지양 홍보 캠페인 실시 등
백내장 보험사기 특별신고·포상제도 운영 특별신고·포상제도를 운영해 포착된 보험사기 혐의에 대해서는 경찰의 수사 의뢰 등을 통해 적극 대응할 계획이다.
집중신고기간 2022년 4월 18일~5월 31일
신고대상안과 병·의원이 연루된 백내장 보험사기 혐의
신고포상금 확대 특별신고기간 중 접수된 제보의 건 중 실제 수사가 이루어진 경우에는 추가포상금(신고자구분에 따라~~)) 지급
신고방법 금융감독원 또는 보험사 보험사기신고센터-전화(1332→4번), 팩스(02-3145-8711)-방문-우편-인터넷(금융감독원 홈페이지→우측 ‘보험사기신고’→보험사기신고)-보험사별 홈페이지 내 보험사기신고센터
업무흐름 제보 접수(신고센터) →보험사기 조사 실시(금감원, 보험사) →경찰청 수사의뢰 → 포상금 지급(보험협회)
집중조사 신고채널 등 제보 내용을 분석하여 보험사기혐의 의료기관에 대한 보건/수사당국의 협조로 집중조사 추진 등
특별포상금 특별신고 기간 제보건에 대한 수사 진행 시 현행 포상금(최대)) 외에 추가로 특별포상금 지급 – 지급대상 : 안과병원 관계자, 브로커(설계사 등), 환자 – 지급조건 : 지급대상 신고자가 구체적 물증 제시, 참고인 진술 등을 통해 수사개시에 협조한 노력이 인정되는 경우 – 특별포상금 : 신고자 구분에 따라 차등 지급
▲보험사기 혐의 있을 때 엄정 대처=경찰은 사회적 비용을 증가시키고 금융시스템을 교란시키는 조직적 보험사기 행위에 대해 엄단할 방침이라고 밝혔다.
백내장 수술에 관한 소비자 주의사항 안내 부작용이 우려되는 과도한 의료행위로 인한 피해를 방지하고 보험사기에 관여하지 않도록 백내장 수술 및 관련 보험금 청구에 관한 소비자 주의사항을 만들어 안내하기로 했다.
식품의약품안전처는 고령인구 증가로 백내장 수술도 매년 증가하고 있어 백내장과 백내장 수술에 사용된다…blog.naver.com
금융감독원은 실손보험의 지속가능성을 높이기 위해 질병치료와 관련한 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 많은 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다고 밝혔다.
백내장 수술 관련 소비자 주의사항에 관한 안내 백내장 수술이 급증해 수술을 받아도 보험금이 지급되지 않거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있어 이에 대한 소비자의 주의가 필요하다.
치료 목적 이외의 백내장 수술은 실손보험으로 보장하지 않는다.백내장의 병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확한데도 불구하고 시력 교정등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우, 실손보험금은 지급되지 않는다.- 백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출, 제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식의 시술로 만약 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있으므로 수술 여부를 신중히 결정해야 한다.
백내장 여부를 확인할 수 있는 근거 자료를 확보하는 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 된다.이를 위해 백내장 여부를 확인할 수 있는 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증명할 수 있는 자료를 검사나 수술을 받는 의료기관에 요청해야 한다.
상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹돼선 안 된다.일부 의료기관에서 전문의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담/처방을 해주는 대신 상담실장, 코디네이터 등 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술)방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있으나 이는 의료법 위반의 소지가 있다.따라서, 방문한 의료기관에서 의사와의 상담/처방 전에 상담 실장등이 백내장 수술을 적극 추천하는 경우는, 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있다.
실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위 진단서를 요구하는 등의 행위는 불법 의료기관에 허위 진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공한다는 브로커의 보험사기 행위에 가담/관여할 경우 공범으로 형사처벌할 수 있다.- 「보험사기방지특별법」에 따라 10년 이하의 징역 또는 ᅵᅡ 以下 이하의 벌금