대한변호사협회 등록 보험전문변호사 장슬기 ‘보상과 배상법률사무소’ 백민영 손해사정사입니다.
** 모든 사건은 판례에 근거합니다.**
사례:
갑상선암 경기선종양은 5백만원 주고 일방암은 5천만원으로 가입했는데
지금 제가 갑상선암이 전이가 되어 림프 절전 이암 진단을 받았습니다.
림프절전이암은 c77이라서 일방암에 해당하는데 보험사가 저는 일방암진단금을 받을 수 없다고 합니다.
제가 왜 그러냐면 제 c77의 원인이 되는 원발암이 갑상선암으로 소엑암 기준으로 5백만원만 지급된다고 합니다.
저는그런데첫번째보험계약할때이런설명을들어본적이없습니다.
이게 말이 됩니까? 억울해서요.요즘 정말 많은 문의가 있는 사건 중 하나입니다.여러분!!
보험가입은 “계약”입니다.
“계약”이라는 것은 계약, 당 자두, 즉 보험으로 볼 때 “계약자”와 “보험사”와 서로의 합의에 의한 것이기 때문에 당연히 계약의 당사자들은 그 계약의 내용에 대한 숙지를 하고 있어야 합니다. 자신도 모르게 자신에게 불리한 내용이 들어 있는 내용을 근거로 하는 계약이 성립되는 일은 없애야 할 것입니다.
그러나 문제는 보험계약의 “특수성”에 있습니다.
원래 “계약”이란, “A”와 “B”가 만나서 “우리 이렇게 다시 하기로 하면 저렇게 하기로 하자.”와 서로 협의를 하고, 그 “계약” 내용을 만들어야 합니다.
그런데 보험계약에서는 현실적으로는 한쪽 당사자인 보험사가 다 만들어 놓은 수백 페이지나 되는 두꺼운 약관을 계약 내용으로 만들 수 있는데요.
이렇게 되면 계약의 한쪽 당사자인 보험회사는 그 계약의 내용을 너무나 잘 알고 있지만, 다른 쪽 당사자인 일반인 계약자는 그 계약의 내용을 너무 모른다는 것입니다.
그렇기 때문에 우리나라의 ‘법’에서는 보험과 같은 대량 거래를 하여 약관을 작성하는 사람, 즉 보험회사에 상대방에게 약관을 교부하고 약관의 중요한 내용을 설명해야 하는 의무를 부과하고 있습니다.
상법 제638조의3(보험약관의 교부설명의무)① 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.
정말 좋은 것 같아요.
따라서 위 법률에 따라 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약의 내용이 되는 약관의 내용 중 ‘중요한 내용’에 대해서는 반드시 보험계약자에게 설명해야 합니다.
그런데 문제는요?
저 법조항이 좋기도 하지만 애매한 이유가 과연 수백 페이지나 되는 약관의 내용 중에서
어느 부분은 설명해야 할 중요한 내용인가.어떤 부분은 설명하지 않아도 되는 중요하지 않은 내용인가.
라고하는것은결정하지않았다는것이죠.
그럼 다시 실제 사건으로 돌아가볼까요?
위 사례에서 계약자는 암보험 계약을 체결할 때 설계사로부터 소액암(갑상선암)이 걸리면 진단금으로 500만원이 나오고 일반암에 걸리면 5천만원이 나온다는 설명을 들었습니다. 그리고 보험료를 설명하면서 아주 합리적인 상품이라는 이야기를 들었습니다.
그래서 계약자는 보험계약을 체결했고 이후에도 수년간 한 번도 빠지지 않고 보험료를 납입했습니다.
그러다 갑자기 목에 이물감을 느껴 병원을 찾게 됐고 갑상선암(C73)뿐만 아니라 이 갑상선암이 림프절로 전이돼 림프절 전이암(C77)까지 진단받았습니다.
이 계약자는 본인이 일반 암 분류표에 해당하는 C77 진단을 받았기 때문에
당연히 당연히 당연히!!!
일반암 진단금 천만원을 받을 수 있다고 생각해서 보험금을 청구했는데 보험회사에서는 이 상품은
전이암의 경우 원전암을 기준으로 보험금을 지급하게 되어 있습니다.
갑상선암만을 기준으로 보험금을 지급할 수 있다고 대답했습니다.
두둥, 두둥, 두둥이게 무슨 뜻이에요?
계약자는 너무 억울했어요.
그렇게 찾아다녔고 조사했고 결국 소송을 진행하게 됐습니다.
양측의 주장은 무엇인가.이 소송에서 양측의 주장은 이렇게 갈립니다.
● 계약자.
나는 이 사건 보험계약을 할 때 소액암은 500만원, 일반암은 5000만원을 준다고 해서 계약한 것이다.그런데 이제 와서 일반 암 진단금을 낼 수 없다고 하지만 저는 보험사가 주장하는 약관 조항(전이암의 경우 원자력 발전암을 기준으로 보험금을 지급하도록 되어 있습니다)에 대해 처음에 설명을 듣지 못했기 때문에 인정받지 못한다. 일반 암 진단금을 지급해 달라.
■ 보험회사.
① 우리의 주장인 약관조항(전이암의 경우 원전암을 기준으로 보험금을 지급하도록 되어 있습니다)은 상법 제638조의3에서 정한 내용, 즉 반드시 보험회사가 설명해야 할 중요한 내용은 아닙니다, 위 조항은 설명을 하지 않아도 아무런 문제가 없습니다.
② 그리고 백번 양보하고 설사 계약자님 말씀대로 꼭 설명해야 하는 중요한 내용이라고 인정한다고 하더라도 우리가 설계사에게 물어보니 계약할 때 설명했다고 하던데요?
몇 단계를 넘어야 하는가?
위와 같이 보험회사는 두 가지 주장을 하고 있습니다. 따라서 계약자가 원하는 결론을 얻기 위해서는 2단계를 넘어야 합니다.
① ‘전이암의 경우 원전암을 기준으로 보험금을 지급하도록 돼 있습니다.’라는 약관 조항은 상법에서 보험사에 설명 의무를 부과하는 중요한 내용에 해당한다.
② (그래서 보험사는 설명을 했어야 하는데) 설계사가 설명을 하지 않았다.
!!! 이에 대해 법원은!!
여러 가지 상황을 종합해 보면 위의 사건에서는
위약관 조항(전이암의 경우 원전암을 기준으로 보험금을 지급함)은 상법에서 말하는 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용에 해당하며 제출된 증거로 보험계약 체결 당시 보험회사(설계사)가 계약자에게 위 내용을 제대로 설명하지 않았음이 인정되므로
보험사는 위약관 조항(전이암의 경우 원전암을 기준으로 보험금을 지급한다.)을 보험계약 내용으로 주장할 수 없으며 따라서 일반암 진단금을 전액 지급하라.
라고 판결했습니다.
- 보험사는 항소했지만 항소 기각됐어요.
※ 상기 판결 판단의 근거가 되는 법리 중에서…
- 보험계약의 주요 부분은 보험사고 내지 보험금 지급 사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 따라 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사가 아닌 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되거나 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 해당 약관의 의미가 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013.7.26. 선고 2011 다70794 판결 등).
- 2. 보험자는 보험계약을 체결함에 있어 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이므로 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의해 정해진 것을 반복하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험료율 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시/설명하여야 한다. 보험자가 이러한 보험약관의 명시/설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999.5.11. 선고 98다 59842 판결).
※ 물론 저도 많이 상의하다 보면 정말 보험사가 돈을 내면 안 되는 상황도 많습니다.하지만 위와 같이 계약자 입장에서는 억울한 상황도 정말 많습니다.세상의 모든 세부적인 것까지 모두 법조항 및 약관이 정하고 있는 것은 아니기 때문에 법조항 및 약관을 어떻게 해석해야 하는지, 그리고 해당 사건을 어떤 범위까지 해석해야 하는지 등에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.
※ 상담문의 : 대한변호사협회 등록 보험전문변호사 장슬기의 보상 및 배상 로우펌입니다.오피스 1544-3102 / 상담 직통번호 010-9649-4666
