위 질환 소견 총론[상부 내시경]

<양성 위병>

1)급성 위염:술, 감염, NSAID등의 유발 요인-acute erosive gastritis-acute hemorrhagic gastritis-acute helicobater gastritis-acute phlegmonous gastritis(suppurative)

2)만성 위염 만성 위염은 조직 병리학적으로 위점막에서 임파구, 형질 세포 침윤이 관찰되는 고쯔사용하는 용어:edema, erythema, friability, exudate, flat/raised erosion, rugal hyperplasia, rugal atrophy, visibility of vascular patter, intramural bleeding spots, nodularity

-chronic superficial gastritis:1)점막 부종 2)부착 점액 3)red streaks(Kamm-rotung)/patchy redness-chronic atrophic gastritis:크림 색 변화=창백한 회백색, 나뭇가지 모양 혈관상, 비쳤던 일-intestinal metaplasia:nodularity조직 검사에서 술잔 세포(goblet cell)침윤=장막과 대장 점막과 유사-nodular gastritis:, 감염에 의해서 점막 고유층의 림프 여포 과형성 닭 털을 정한 뒤 표피의 형태

3)의 양성, 위 궤양의 소화성 궤양:위산과 펩신의 공격으로 위장 점막의 결손이 발생한 병변 조직학적으로는 점막 하층 이하로 결손이 발생한 경우

활동기:명확한 경계를 가진 점막의 결손 궤양의 바닥은 점액과 두터운 백태가 덮인 것, 궤양 변연에 부종과 충혈이 있지만 재생 상피는 없음 A1:백태가 조연으로 나오게 나온 것, 주변 점막의 발적과 부종, 불규칙한 외주 A2:궤양의 저가로 깨끗하게 된다, 가벼운 부종, 선명한 외주 치유기:재생 상피가 드러난 시기에 주름이 난 H1:궤양의 깊이가 낮아지고 주변부가 평평하게 된 것, 점막 주름과 재생 상피가 궤양 부위까지 균일하게 모인 것 H2:궤양의 크기가 현저히 줄어든 것, 재생 상피가 궤양 저 부르는 대부분 도프움 흉터기:점막 결손이 재생 상피에서 완전히 복구하기로 S1:재생 상피 발적이 남아서 붉은 흉터 S2:재생 상피 발적이 불타고 흰색/주변과 같은 색*외주:margin≠ edge

출혈성 소화성 궤양은 Forrest classification에서 내시경 수술 여부를 결정한다.Ia: spurting hemorrhageIb: oozing hemorrhageIIa: visible vesselIIb: adherent blood clotIIc: flat spot, dark pigmentationIII: clean based lesion

-진단 악성의 감별을 돌리고 궤양의 외주와 궤양 저로서 4-6회 조직 검사 실시 동시에 헬리코박터 감염을 위한 2회 조직 검사 실시(MB-GC, antrum-GC)-치료 4-8주 PPI(활동기보다 치유기 궤양은 기간을 짧게 가능 반흔기 궤양은 치료 필요 없음), 헬리코박터 제균 치료 완료 후 반드시 추적의 내시경을 시행해야 한다

4)궤양성 위암과 소화성 궤양의 감별 궤양성 위암과 소화성 궤양은 병인과 예후가 전혀 다르다. 양성 위 궤양이 위암으로 진행되는 게 아니라 다른 두가지 질환이 비슷한 소견을 보인다.궤양성 위암의 90%는 위암(EGC IIc/III, AGC II/III), 기타 위 림프종으로 MALT림프종, 전이성 종양 소화성 궤양, 궤양성 위암의 점막 주름(folds)원주)에 따라서 균일 중심이 한가지 점에 집합 원주에 고르게 안 된다 중심이 한가지 점이 없는 것, 중도 절단/융합/곤봉형 비디오 뵤은용(margin)거의 평활하고 재생 상피는 균일 예쁜 나무 울타리상의 벌레 먹은 형태(moth eaten)불규칙한 요철과 서 교루죠루 부분적인 재생 상피의 재생 궤양 개인(ulcer base)균일한 백태 불균일한 백태 섬의 형태의 재생 상피의 소견만으로 두 사람을 완전히 구분하기 어렵다. 그래서 조직 검사와 fu의 내시경이 필수.

5)NSAID사용자에서 발생하는 위병의 점막을 통해서 흡수되어 직접 손상+COX의 억제에 prostaglandin합성 저해의 소견:미란, 출혈, 출혈성 위염 점막 주름의 부종과 비후, 다발성 궤양, 단일 궤양

6)위장관 간질 종양(GIST)상부 위장관 상피하 종양 중 가장 잘 관찰된다.점막하 종양에 중심 궤양이 동반되기도 한다.대부분 고유근층에서 기원하지만 드물게 점막하층에서 기원하기도 한다. EUS 상균일한 저에코성 종괴 C-kit(CD117)+, CD34+ 모든 GIST는 잠재적인 악성을 가진다.임상 특징이나 조직학적 특징으로 악성을 감별할 수 없다. 크기(2-5cm)와 세포분열수(>5/50HPF)가 중요

7)위장관 간질종양 외 점막하종양-SMT=SET 내시경 관찰시 위치/크기/모양+이동성/견고함을 확인한다.일반 생검으로는 조직 진단<양성 위병>

1)급성 위염:술, 감염, NSAID등의 유발 요인-acute erosive gastritis-acute hemorrhagic gastritis-acute helicobater gastritis-acute phlegmonous gastritis(suppurative)

3)의 양성, 위 궤양의 소화성 궤양:위산과 펩신의 공격으로 위장 점막의 결손이 발생한 병변 조직학적으로는 점막 하층 이하로 결손이 발생한 경우

7)위장관 간질종양 외 점막하종양-SMT=SET 내시경 관찰시 위치/크기/모양+이동성/견고함을 확인한다.일반 생검으로는 조직 진단이 어렵다. 조직학적인 확대가 필요하면 EUS를 권한다.

유방암종(carcinoidtumor) 위 점막의 enterochromaffin like cell에서 기원한 신경내분비종양 심부점막 또는 점막하층에서 기원내시경 소견 : 정상점막으로 덮인 용종, 노란색을 띄움, 다발성이 많음, 크기가 클 경우 중심에 함몰이 있음치료: <1cm 시 내시경 절제, 그 이상 시의 수술적 절제
– 사구종양(glustumor)
– 평활근종(leiomyoma) : smooth muscletumor 중 c-kit(-)에서 GIST가 배제된 경우 진단.내시경 소견:Yamada1~2형의 완만한 위내 돌출, 딱딱한/가동성 없음
– 이소성 췌내시경 소견: 전 정부 또는 대만에서 발생, 0.5~2cm 크기의 Yamada1~2형, 부드러움, 중앙부에 포함.(umblication)
-지방종 내시경소견:표면이 매끄럽고 황색 황백색을 띠고 있다. 생검 겸자로 눌러보면 매우 부드럽고 쉽게 밀리는 cushion sign(=pillow sign)이 보인다.
– 신경초전(schwannoma) – 염증성 섬유성 용종(inflammatory fibrinoid polyp)
8)상선종(Gastric adenoma)상 별세: 상선쿠초를 가진 상피세포에 기인하여 단순한 양성 상피성 종양의 융기형 병변 중 조직학적으로 세포의 이형성이 분명하나 암으로 진단하기 어려운 경계선병변형변 20-80%는 암으로 진행 내시경소견: 주위의 위점막은 장상피화센을 진단하기 어려운 경계선종 병변에는 위점막과 병변 동반하는 경계선형 병변동반환/증 동반한 위점막은 암으로 진행시 위점막은 위염 동반하는 경화선형 병변동반된 위점막은 위점
9)기타 다양한 상등 양성 질환-Gastric varies-Portal hypertensive gastropathy:우이치에브 주름 비후+발적, 우이치에브소망의 종주형 발적-Gastral antral vascular ectasia(GAVE):정상 체부, 전 정권(antrum)에 한정된 혈관 확장에 의한 발적-Angiodysplasia(혈관 이효은송증): 둥근 발죠크브(round erythema)와 주변 점막 탈색(whitish halo), 근접 관찰 시 혈관의 확장 확인-Dieulafoy’s lesion:돌출된 동맥 출혈-Radiation induced gastroduodenitis:공기 주입 시 출혈이 발생해 유약송, 미란, 발적, 지연 출혈, 궤양, 방사선 유발성 혈관 확장증-Gastric diverticulum-Amyloidosis <악성 위질환>
조기 위암:임파절 전이와 관계없이 암이 점막하층까지 침범됨 위암(형태학적으로 표재성 위암)I:protruded typeIa:superficial elevated type, IIb:flat type, II:superficial depressed III:exuperficial elevated 작은위병변과 함께 병변동한 경우 넓은 위변, II:face, Ib:fraprowraded 작은 병의 형태는 넓은 병변, Ib:prowraded, 따라서 반드시 생검이 필요하다.다발성 조기위암이 존재할 가능성을 항상 염두에 둬야 한다.
진행성 위암: 고유근충 이상까지 침범한 위암 Borrmann II: 융기형 Borrmann III: 궤양형-의 경계가 명확 Borrmann III: 궤양 침윤형- 궤양의 주변 경계가 불명확(m/c) Borrmann IV: 침윤형 Borrrrmann V: 미붕류현저기.종양의 크기는 감별 진단에서 중요하지 않다. 커도 심덜드가 점막하층 이하면 EGC다.
1)융기형 및 평판형 조기위암(EGC I&II) 감별진단시 주의사항 : 병변의 크기, 색상, 표면구조, 주위점막의 성상색조 : 붉은색은 조기위암이나 과형성 용종표면 : 회색 또는 피부색은 편평선 종표면 : 과립상이나 결절상을 보이면 악성 가능성융기면에 미란, 발적색, 발적색 궤양, 끌리는 주름은 점막하암이 많다.
IIa EGC: 약간 융기된 병변과의 경계가 명확하지 않을 것. 인디고 카르민을 뿌리면 병소경계가 분명해진다.IIa+IIc형으로 심덜드가 예상보다 깊은 경우가 많다.
IIbEGC : 융기 또는 함몰이 명확하지 않아 간과하기 쉽다.퇴색이나 발적과 같은 색소 변화, 광택의 소실, 송기나 접촉시에 출혈하기 쉬운 경향(=자연출혈)
2)함몰형 조기위암(EGC III)란, 양성궤양, 진행성위암과 감별필요 IIc는 조기위암 중 가장 일반적인 형태, 함몰내부 표면은 불규칙하고 퇴색 또는 과립상, 출혈, 점막도, 부정형백태, 점액부착 등 소견 III는 궤양이 있고 암세포가 궤양변연의 좁은 부위에 한정된 경우이다. 감별점은 부정형의 궤양, 불규칙한 변연, 주위의 높은 융기, 궤양 저부의 과립상 또는 결절상의 요철, 점막도
3)보만4형을 제외한 진행성 위암 Borrmann I형 : 대략 2~3cm 이상, 표면은 매우 불규칙한 결절상 Borrmann II형 : 둥근 궤양이 뚜렷하고 침육소견이 적은(vs Borrmann III형) 궤양 주변에 종괴를 형성하므로 양성 위궤양과 구분할 수 있다.조직검사는 결절이나 결절 안쪽 끝에서 시행 Borr
이 어렵다. 조직학적인 확대가 필요하면 EUS를 권한다.

유방암종(carcinoidtumor) 위 점막의 enterochromaffin like cell에서 기원한 신경내분비종양 심부점막 또는 점막하층에서 기원내시경 소견 : 정상점막으로 덮인 용종, 노란색을 띄움, 다발성이 많음, 크기가 클 경우 중심에 함몰이 있음치료: <1cm 시 내시경 절제, 그 이상 시의 수술적 절제
– 사구종양(glustumor)
– 평활근종(leiomyoma) : smooth muscletumor 중 c-kit(-)에서 GIST가 배제된 경우 진단.내시경 소견:Yamada1~2형의 완만한 위내 돌출, 딱딱한/가동성 없음
– 이소성 췌내시경 소견: 전 정부 또는 대만에서 발생, 0.5~2cm 크기의 Yamada1~2형, 부드러움, 중앙부에 포함.(umblication)
-지방종 내시경소견:표면이 매끄럽고 황색 황백색을 띠고 있다. 생검 겸자로 눌러보면 매우 부드럽고 쉽게 밀리는 cushion sign(=pillow sign)이 보인다.
– 신경초전(schwannoma) – 염증성 섬유성 용종(inflammatory fibrinoid polyp)
8)상선종(Gastric adenoma)상 별세: 상선쿠초를 가진 상피세포에 기인하여 단순한 양성 상피성 종양의 융기형 병변 중 조직학적으로 세포의 이형성이 분명하나 암으로 진단하기 어려운 경계선병변형변 20-80%는 암으로 진행 내시경소견: 주위의 위점막은 장상피화센을 진단하기 어려운 경계선종 병변에는 위점막과 병변 동반하는 경계선형 병변동반환/증 동반한 위점막은 암으로 진행시 위점막은 위염 동반하는 경화선형 병변동반된 위점막은 위점
9)기타 다양한 상등 양성 질환-Gastric varies-Portal hypertensive gastropathy:우이치에브 주름 비후+발적, 우이치에브소망의 종주형 발적-Gastral antral vascular ectasia(GAVE):정상 체부, 전 정권(antrum)에 한정된 혈관 확장에 의한 발적-Angiodysplasia(혈관 이효은송증): 둥근 발죠크브(round erythema)와 주변 점막 탈색(whitish halo), 근접 관찰 시 혈관의 확장 확인-Dieulafoy’s lesion:돌출된 동맥 출혈-Radiation induced gastroduodenitis:공기 주입 시 출혈이 발생해 유약송, 미란, 발적, 지연 출혈, 궤양, 방사선 유발성 혈관 확장증-Gastric diverticulum-Amyloidosis <악성 위질환>
조기 위암:임파절 전이와 관계없이 암이 점막하층까지 침범됨 위암(형태학적으로 표재성 위암)I:protruded typeIa:superficial elevated type, IIb:flat type, II:superficial depressed III:exuperficial elevated 작은위병변과 함께 병변동한 경우 넓은 위변, II:face, Ib:fraprowraded 작은 병의 형태는 넓은 병변, Ib:prowraded, 따라서 반드시 생검이 필요하다.다발성 조기위암이 존재할 가능성을 항상 염두에 둬야 한다.
진행성 위암: 고유근충 이상까지 침범한 위암 Borrmann II: 융기형 Borrmann III: 궤양형-의 경계가 명확 Borrmann III: 궤양 침윤형- 궤양의 주변 경계가 불명확(m/c) Borrmann IV: 침윤형 Borrrrmann V: 미붕류현저기.종양의 크기는 감별 진단에서 중요하지 않다. 커도 심덜드가 점막하층 이하면 EGC다.
1)융기형 및 평판형 조기위암(EGC I&II) 감별진단시 주의사항 : 병변의 크기, 색상, 표면구조, 주위점막의 성상색조 : 붉은색은 조기위암이나 과형성 용종표면 : 회색 또는 피부색은 편평선 종표면 : 과립상이나 결절상을 보이면 악성 가능성융기면에 미란, 발적색, 발적색 궤양, 끌리는 주름은 점막하암이 많다.
IIa EGC: 약간 융기된 병변과의 경계가 명확하지 않을 것. 인디고 카르민을 뿌리면 병소경계가 분명해진다.IIa+IIc형으로 심덜드가 예상보다 깊은 경우가 많다.
IIbEGC : 융기 또는 함몰이 명확하지 않아 간과하기 쉽다.퇴색이나 발적과 같은 색소 변화, 광택의 소실, 송기나 접촉시에 출혈하기 쉬운 경향(=자연출혈)
2)함몰형 조기위암(EGC III)란, 양성궤양, 진행성위암과 감별필요 IIc는 조기위암 중 가장 일반적인 형태, 함몰내부 표면은 불규칙하고 퇴색 또는 과립상, 출혈, 점막도, 부정형백태, 점액부착 등 소견 III는 궤양이 있고 암세포가 궤양변연의 좁은 부위에 한정된 경우이다. 감별점은 부정형의 궤양, 불규칙한 변연, 주위의 높은 융기, 궤양 저부의 과립상 또는 결절상의 요철, 점막도
3)보만4형을 제외한 진행성 위암 Borrmann I형 : 대략 2~3cm 이상, 표면은 매우 불규칙한 결절상 Borrmann II형 : 둥근 궤양이 뚜렷하고 침육소견이 적은(vs Borrmann III형) 궤양 주변에 종괴를 형성하므로 양성 위궤양과 구분할 수 있다.조직검사는 결절이나 결절 안쪽 끝에서 시행 Borr